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《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见

2020-08-27 22:18 来源: 医保局网站
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《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见

为进一步健全互助共济极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、责任共担的全民医保制度极竞技官网-首页极竞技官网-首页,更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题,切实减轻职工医疗费用负担极竞技官网-首页极竞技官网-首页,按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,我局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,现向社会公开征求意见极竞技官网-首页。公众可在9月6日前提出意见极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。

邮箱:dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9极竞技官网-首页,国家医疗保障局

邮编:100830

国家医疗保障局
2020年8月26日


关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见
(征求意见稿)

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度极竞技官网-首页,更好解决职工基本医疗保险(以下简称“职工医奔杭脊偻?首页极竞技官网-首页!保┟耪锉U衔侍?,切实减轻职工医疗费用负担,按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署极竞技官网-首页极竞技官网-首页,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制,提出如下意见。

一极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、指导思想和基本原则

(一)指导思想极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导极竞技官网-首页,全面贯彻党的十九大和十九届二中极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、三中极竞技官网-首页、四中全会精神极竞技官网-首页,既尽力而为极竞技官网-首页极竞技官网-首页,又量力而行,坚持人人尽责极竞技官网-首页极竞技官网-首页、人人享有,完善制度极竞技官网-首页、引导预期极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,加快基本医保重点领域和关键环节改革极竞技官网-首页,通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户极竞技官网-首页极竞技官网-首页、建立健全门诊共济保障机制,提高医?;鹗褂眯始杭脊偻?首页,逐步减轻参保人员医疗费用负担极竞技官网-首页,实现制度更加公平可持续极竞技官网-首页。

(二)基本原则极竞技官网-首页极竞技官网-首页。坚持基本保障极竞技官网-首页,实行统筹共济,切实维护参保人员权益极竞技官网-首页。坚持平稳过渡极竞技官网-首页极竞技官网-首页,保持政策连续性,实现改革前后待遇顺利衔接极竞技官网-首页。坚持统筹联动极竞技官网-首页,实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进极竞技官网-首页、逐步转换极竞技官网-首页。坚持因地制宜极竞技官网-首页极竞技官网-首页,在整体设计基础上,从实际出发,分类施策极竞技官网-首页,鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径极竞技官网-首页。

二极竞技官网-首页、主要措施和内容

(一)增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制极竞技官网-首页,从高血压极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手极竞技官网-首页,逐步将多发病极竞技官网-首页、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员极竞技官网-首页,支付比例从50%起步极竞技官网-首页极竞技官网-首页,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,待遇支付可适当向退休人员倾斜极竞技官网-首页。针对门诊医疗服务特点极竞技官网-首页,科学测算起付标准和最高支付限额极竞技官网-首页,并做好与住院支付政策的衔接极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。

根据基金承受能力极竞技官网-首页,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围极竞技官网-首页极竞技官网-首页,将部分治疗周期长极竞技官网-首页极竞技官网-首页、对健康损害大极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、经济负担重的门诊慢性病极竞技官网-首页、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围极竞技官网-首页极竞技官网-首页。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗极竞技官网-首页极竞技官网-首页,可参照住院待遇进行管理极竞技官网-首页。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

(二)改进个人账户计入办法?极竞技官网-首页极竞技官网-首页?蒲Ш侠砣范ǜ鋈苏嘶Ъ迫氚旆ê图迫胨郊杭脊偻?首页,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算极竞技官网-首页极竞技官网-首页,今后年度不再调整极竞技官网-首页。个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则极竞技官网-首页极竞技官网-首页,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇极竞技官网-首页。

(三)规范个人账户使用范围极竞技官网-首页极竞技官网-首页。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用极竞技官网-首页极竞技官网-首页??梢杂糜谥Ц吨肮け救思捌渑渑技杭脊偻?首页、父母极竞技官网-首页极竞技官网-首页、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用极竞技官网-首页,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用极竞技官网-首页。探索个人账户用于配偶、父母极竞技官网-首页极竞技官网-首页、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用极竞技官网-首页、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出极竞技官网-首页极竞技官网-首页。健全和完善个人账户使用管理办法极竞技官网-首页,做好收支信息统计极竞技官网-首页极竞技官网-首页。

(四)加强监督管理。完善管理服务措施极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,创新制度运行机制极竞技官网-首页,引导医疗资源合理利用极竞技官网-首页,确保医奔杭脊偻?首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页;鹞榷ㄔ诵泻椭贫缺U闲вΨ⒒蛹杭脊偻?首页。严格执行基金预算管理制度极竞技官网-首页,加强基金稽核制度极竞技官网-首页、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制极竞技官网-首页极竞技官网-首页,加强对个人账户的使用极竞技官网-首页、结算等环节的审核极竞技官网-首页。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管极竞技官网-首页,建立基金安全防控机制极竞技官网-首页,严厉打击欺诈骗保行为极竞技官网-首页,确?极竞技官网-首页;鸢踩咝Ъ杭脊偻?首页极竞技官网-首页、合理使用极竞技官网-首页。创新门诊就医服务管理办法极竞技官网-首页极竞技官网-首页,健全医疗服务监控极竞技官网-首页、分析和考核体系极竞技官网-首页,引导医疗机构控制医疗服务成本极竞技官网-首页极竞技官网-首页。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设极竞技官网-首页,探索门诊异地就医结算实现路径极竞技官网-首页。通过协同推动基层医疗服务体系建设极竞技官网-首页极竞技官网-首页、完善家庭医生签约服务极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、长期处方制度等极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,引导参保人员就医在基层首诊极竞技官网-首页。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施极竞技官网-首页,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为极竞技官网-首页。

(五)完善适合门诊就医特点的付费机制极竞技官网-首页极竞技官网-首页。对基层医疗服务可按人头付费极竞技官网-首页,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种极竞技官网-首页,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页。加快制定医保药品支付标准极竞技官网-首页极竞技官网-首页,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切极竞技官网-首页、价格合理的药品。

三、组织领导

(一)认真组织实施极竞技官网-首页。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益极竞技官网-首页,各地医疗保障极竞技官网-首页、财政部门要高度重视,结合本地实际,研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区极竞技官网-首页,要根据本意见进一步细化完善政策极竞技官网-首页,规范制度标准。尚未开展相关工作的地区,要积极稳妥研究方案,抓紧启动实施极竞技官网-首页极竞技官网-首页。

(二)加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂极竞技官网-首页极竞技官网-首页,牵涉面广极竞技官网-首页,政策性和技术性强,各级医疗保障极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、财政部门要统筹安排极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,科学决策极竞技官网-首页,精心组织实施极竞技官网-首页。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接极竞技官网-首页极竞技官网-首页,确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革极竞技官网-首页极竞技官网-首页、卫生健康极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页、工会等部门联系极竞技官网-首页极竞技官网-首页,建立协调机制,协同推进工作极竞技官网-首页。要稳妥做好政策宣传解释极竞技官网-首页,做好预案,化解矛盾极竞技官网-首页。

(三)积极稳妥推进极竞技官网-首页极竞技官网-首页。本意见从 年月起实施极竞技官网-首页极竞技官网-首页。各地要在 年 月底前出台省级文件极竞技官网-首页,指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神,结合地方实际极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,进一步明确政策调整区间,作出统一细化规定极竞技官网-首页极竞技官网-首页极竞技官网-首页,清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中,遇有新情况极竞技官网-首页、新问题,及时向国家医疗保障局报告极竞技官网-首页极竞技官网-首页。

【我要纠错】 责任编辑:曹志斌
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